《廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》實施細則

　　根據廣元市人民政府《關于印發(fā)〈廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》（廣府發(fā)〔2007〕31號）有關規(guī)定，結合我市實際，制定本實施細則。

第一章　參保登記

　　第一條　符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學生、托幼機構幼兒（簡稱“學生”，下同），到所在學校、托幼機構辦理參保登記、繳費手續(xù)；其他參保人員到戶籍所在地社區(qū)勞動保障工作站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）勞動保障所辦理參保登記、繳費手續(xù)。

　　第二條　城鎮(zhèn)居民參保登記時需提供以下資料：

　　（一）城鎮(zhèn)居民戶口薄復印件（學生除外）1份；

　�。ǘ�）城鎮(zhèn)居民身份證復印件（學生除外）1份；

　�。ㄈ�）1寸近期免冠彩照2張（學生、幼兒1張）；

　　屬于城市低保對象、重度殘疾人和60周歲以上低收入老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《廣元市城市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》或《中華人民共和國殘疾人證》復印件或其他證明。

　　初次參保人員須查驗原件。

　　第三條　農村戶籍學生可在“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新農合”兩個險種中自愿選擇一種參保。

　　第四條　年齡計算截止日期為申請參保當年的12月31日。

第二章　基金籌集

　　第五條　學生和未滿18周歲的非在校少年兒童每人每年按60元籌集，其中個人每年繳納10元，屬于低保對象的兒童或重度殘疾的學生和兒童，個人每人每年繳納5元，屬于低保對象的學生，個人不繳費，政府全額補助；2007年和2008年，18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，按每人每年240元的標準籌集，其中個人繳納195元，政府補助45元，其中屬于城市低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人每年繳納110元，政府補助130元。

　　2007年10月1日至2007年12月31日參保的，18歲以下非在校少年兒童和18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民一次性繳納2007年10月1日至2008年12月31日共15個月的參保費用。2008年1月1日至2008年9月30日參保繳費的，須繳納2008年全年醫(yī)療保險費用。2008年9月30日以后參保繳費的，只能繳納下一自然年度的醫(yī)療保險費。18歲以下在校學生一次性繳納2007年9月1日至2008年8月31日共12個月的參保費用。

　　第六條　同時具備享受政府補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。享受了政府社保補貼和再就業(yè)優(yōu)惠政策待遇的人員，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政府補助。

　　第七條　城鎮(zhèn)居民可支配收入以市統計局統計公告的為準。2009年及以后年度個人繳納醫(yī)療保險費的數額需調整時，由市勞動和社會保障局適時公布。

　　第八條　城鎮(zhèn)居民實行按年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費用的繳費辦法。學生繳納下一學年的醫(yī)療保險費用的時間為每年9月1日至9月30日。

　　參保后未在當年的12月31日前繳納下一年度醫(yī)療保險費的視為中斷繳費。

　　第九條　學生和入托的少年兒童由所在學校、托幼機構統一組織參保和醫(yī)療保險費的代收代繳。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）勞動保障所（站）出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知書”，到當地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦機構（簡稱“醫(yī)療保險經辦機構”，下同）指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）勞動保障所（站）辦理參保手續(xù)。

　　第十條　鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）勞動保障所（站）、學校、托幼機構在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記、繳費后，及時到當地醫(yī)療保險經辦機構核銷票據；醫(yī)療保險經辦機構應及時與各代辦單位對賬。首次參保的學生核發(fā)《廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。首次參保的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民核發(fā)《廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和基本醫(yī)療保險卡。

　　第十一條　城鎮(zhèn)非從業(yè)居民參保身份在每年繳費以后發(fā)生變化的，從次年度起，以變化后的身份參保繳費。

　　第十二條　學生的保險年度為每年9月1日至次年8月31日。

　　第十三條　醫(yī)療保險經辦機構設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶，財政設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。各代辦單位代收的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫(yī)療保險經辦機構于每年12月10日前從其收入戶統一轉入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

　　政府補助資金于每年11月30日前劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政基金專戶。

　　第十四條　財政補助資金屬于市經濟開發(fā)區(qū)承擔的部分，由市經濟開發(fā)區(qū)劃撥給承擔經辦業(yè)務的利州區(qū)。

　　第十五條　有條件的單位，為所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的補助，在單位福利費中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。

　　第十六條　市醫(yī)療保險經辦機構于每年12月上旬按各縣區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費籌資總額的5%提取風險調劑資金。

　　第十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法執(zhí)行。

第三章　待遇支付

　　第十八條　參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）使用《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的乙類藥品、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目》及《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》（川勞社發(fā)〔2000〕11號）中的基本醫(yī)療保險支付部分費用的項目，先由個人支付的比例與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定相同。

　　第十九條　城鎮(zhèn)居民可申請辦理的特殊門診治療的疾病是指，惡性腫瘤放（化）療、慢性白血病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療、腎移植術后抗免疫排斥藥物治療等五種疾病，經申請同意后，其報銷辦法與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險二級定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的報銷辦法一致。

　　第二十條　參保人員經批準轉外地定點醫(yī)院、在外因患急癥住當地定點醫(yī)院、屬于非第三方責任外傷發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，起付標準為1000元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用由統籌基金支付的比例為45%。

　　第二十一條　經上級定點醫(yī)院住院治療轉入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療，已付足當次起付線的，不再承擔轉入社區(qū)衛(wèi)生服務中心當次起付線，如支付額不足當次起付線的，只負擔與轉入醫(yī)院當次起付線標準之差。

　　第二十二條　新生兒在辦理戶口登記后1個月以內辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　2008年9月30日以后參保繳費的，自繳費之日起，待遇享受等待期不少于6個月。中斷繳費補繳的，自辦理參保繳費手續(xù)之日起滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用方可按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

　　第二十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的情形：

　�。ㄒ唬┮虼蚣�、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費用；

　�。ǘ�）市內出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當地醫(yī)療保險經辦機構辦理報銷手續(xù)的住院醫(yī)療費用；

　�。ㄈ�）未按規(guī)定辦理轉院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

　　（四）中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

　　（五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用；

　�。�六）在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

　　（七）弄虛作假的醫(yī)療費用；

　�。ò耍┢渌�不屬于報銷范圍的費用。

第四章　定點服務管理

　　第二十四條　市、縣區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。醫(yī)療保險經辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第二十五條　市外轉診須經二級以上醫(yī)院提出建議，并經城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦機構批準同意后方可轉診。

　　第二十六條　定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心要與醫(yī)療保險經辦機構實行計算機聯網，簽訂并嚴格履行《醫(yī)療保險服務協議》。

　　第二十七條　定點機構要嚴格履行醫(yī)療保險服務協議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的合理使用。

　　第二十八條　參保城鎮(zhèn)居民住院，憑入院證和《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證(卡)》辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機構應認真核對其就醫(yī)證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。

　　定點醫(yī)療機構按照有關規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院登記等相關手續(xù)，及時向當地醫(yī)療保險經辦機構申報。

　　第二十九條　凡使用血液制品和單價在1000元及以上的人工器官、體內置換等材料，應經當地醫(yī)療保險經辦機構審批同意，急救病員應先搶救而后履行補辦手續(xù)。

　　第三十條　使用“乙類目錄”藥品或實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫(yī)療機構必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經病員或其家屬同意的，病員或其家屬應予拒付。

　　第三十一條　出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。

第五章　醫(yī)療費用結算

　　第三十二條　城鎮(zhèn)居民住院實行“記賬結算”。參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，預交一定數額的費用后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由醫(yī)院實行記帳管理。出院時，屬于個人承擔的部分，由個人與定點醫(yī)療機構結算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按月結算。結算時，醫(yī)療保險經辦機構支付應付費用的90%，其余10%按協議權責留作保證金，待年度考核后，根據考核情況予以相應撥付。

　　第三十三條　參保人員發(fā)生在異地或非聯網定點醫(yī)療機構的符合報銷范圍的醫(yī)療費用，先由個人全額支付，事后持醫(yī)療(藥品)費原始收據、醫(yī)療(藥品)費用清單、復式處方等資料，到當地醫(yī)療保險經辦機構辦理報銷手續(xù)。

　　第三十四條　已申報批準進行的特殊疾病門診（第二類）治療費用，由個人持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證(卡)》、復式處方、醫(yī)療費收據和特殊疾病門診治療審批表等，按不超過半年的期限到醫(yī)療保險經辦機構報銷。

第六章　附　則

　　第三十五條　年齡滿18周歲的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（不含學生）參保后與用人單位建立勞動關系需參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在補繳其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費年限期間的全額基本醫(yī)療保險費差額后，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限，可合并計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限，自補繳之日起滿12個月以后發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　第三十六條　各級財政按應參保人數每人1.5元的標準安排啟動經費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險機構的日常經費、計算機網絡建設經費和宣傳經費等由同級財政列入預算，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所、社區(qū)、學校、托幼機構的專項業(yè)務經費，縣區(qū)財政按參保人數每人每年6.5元的標準劃轉給當地勞動保障部門統一安排使用。

　　第三十七條　“重度殘疾人”是指《中國殘疾人實用評定標準》（試用）評定為一級、二級肢體、智力、精神及一級盲、二級盲視力殘疾并持有市殘聯頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人。

　　“低收入老年人”是指家庭人均收入在當地最低工資標準的120%以下、年齡在60周歲以上、經鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦）組織在社區(qū)公示無異議的人員。

　　第三十八條　本實施細則與《暫行辦法》同時執(zhí)行。

　　第三十九條　本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。

　　第四十條　本實施細則自2007年10月1日起實施。